FORMULARZ ZGŁOSZENIA NIEPRAWIDŁOWOŚCIZałącznik nr 1 do Procedury zgłaszania nieprawidłowości i ochrona osób zgłaszających przypadki nieprawidłowościAby wypełnić ten formularz, włącz obsługę JavaScript w przeglądarce. - Krok 1 z 3Imię i nazwisko dokonującego zgłoszenie: *ImięNazwiskoDane kontaktoweProszę wypełnić adres poczty elektronicznej (e-mail) lub adres do korespondencjiAdres e-mail:Adres do korespondencji:Adres, wiersz 1Adres, wiersz 2MiejscowośćWojewództwo/stan/regionKod pocztowy--- Wybierz: country ---AfganistanAlbaniaAlgieriaAndoraAngolaAnguillaAntarktydaAntigua i BarbudaArabia SaudyjskaArgentynaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbejdżanBahamyBahrajnBangladeszBarbadosBelgiaBelizeBeninBermudyBhutanBiałoruśBoliwia (Wielonarodowe Państwo)BotswanaBośnia i HercegowinaBrazyliaBruneiBrytyjskie Terytorium Oceanu IndyjskiegoBurkina FasoBurundiBułgariaChileChinyChorwacjaCuraçaoCyprCzadCzarnogóraCzechyDaniaDominikaDominikanaDżibutiEgiptEkwadorErytreaEstoniaEswatini (Królestwo)EtiopiaFalklandy (Malwiny)FidżiFilipinyFinlandiaFrancjaFrancuskie Terytoria PołudnioweGabonGambiaGeorgiaGeorgia Południowa i Sandwich PołudniowyGhanaGibraltarGrecjaGrenadaGrenlandiaGuamGuernseyGujanaGujana FrancuskaGwadelupaGwatemalaGwineaGwinea BissauGwinea RównikowaHaitiHiszpaniaHolandiaHolandia KaraibskaHondurasHongkongIndieIndonezjaIrakIran (Islamska Republika)Irlandia (Republika)IslandiaIzraelJamajkaJaponiaJemenJerseyJordaniaKajmanyKambodżaKamerunKanadaKatarKazachstanKeniaKirgistanKiribatiKolumbiaKomoryKongoKongo (Demokratyczna Republika)Korea (Demokratyczna Republika Ludowa)Korea (Republika)KosowoKostarykaKubaKuwejtLaotańska Ludowa Republika DemokratycznaLesotoLibanLiberiaLibiaLiechtensteinLitwaLuksemburgMacedonia Północna (Republika)MadagaskarMajottaMakauMalawiMalediwyMalezjaMaliMaltaMariany PółnocneMarokoMartynikaMauretaniaMauritiusMeksykMikronezja (Sfederowane Stany)MjanmaMonakoMongoliaMontserratMozambikMołdawia (Republika)NamibiaNauruNepalNiemcyNigerNigeriaNikaraguaNiueNorfolkNorwegiaNowa KaledoniaNowa ZelandiaOdległe Mniejsze Wyspy Stanów ZjednoczonychOmanPakistanPalauPalestyna (Państwo)PanamaPapua Nowa GwineaParagwajPeruPitcairnPolinezja FrancuskaPolskaPortorykoPortugaliaRepublika Południowej AfrykiRepublika Zielonego PrzylądkaRepublika ŚrodkowoafrykańskaReunionRosjaRumuniaRwandaSahara ZachodniaSaint BarthélemySaint Kitts i NevisSaint LuciaSaint Vincent i GrenadynySaint-MartinSaint-Pierre i MiquelonSalwadorSamoaSamoa AmerykańskieSan MarinoSenegalSerbiaSeszeleSierra LeoneSingapurSint Maarten (część holenderska)SomaliaSri LankaStany ZjednoczoneSudanSudan PołudniowySurinamSvalbard i Jan MayenSyryjska Republika ArabskaSzwajcariaSzwecjaSłowacjaSłoweniaTadżykistanTajlandiaTajwan, Republika ChinTanzania (Zjednoczona Republika)Timor WschodniTogoTokelauTongaTrynidad i TobagoTunezjaTurcjaTurkmenistanTurks i CaicosTuvaluUgandaUkrainaUrugwajUzbekistanVanuatuWallis i FutunaWatykanWenezuela (Boliwariańska Republika)WietnamWybrzeże Kości SłoniowejWyspa BouvetaWyspa Bożego NarodzeniaWyspa ManWyspy AlandzkieWyspy CookaWyspy Dziewicze (Brytyjskie)Wyspy Dziewicze (USA)Wyspy Heard i McDonaldaWyspy Kokosowe (Keelinga)Wyspy MarshallaWyspy OwczeWyspy SalomonaWyspy Świętego Tomasza i KsiążęcaWęgryWłochyZambiaZimbabweZjednoczone Emiraty ArabskieZjednoczone Królestwo Wielkiej Brytanii i Irlandii PółnocnejŁotwaŚwięta Helena, Ascension i Tristan da CunhaKrajStatus Dokonującego złoszenia:PracownikByły pracownikOsoba ubiegająca się o zatrudnienie w SzpitaluOsoba świadcząca pracę na innej podstawie niż stosunek pracy, w tym na podstawie umowy cywilnoprawnej, szczególności umowy zlecenia, umowy o dzieło , kontraktuPrzedsiębiorca wykonujący działalność gospodarcząOsoba świadcząca pracę pod nadzorem i kierownictwem wykonawcy, podwykonawcy lub dostawcy w tym na podstawie umowy cywilnoprawnej: firma wykonawcy, podwykonawcy lub dostawcyStażystaPraktykantWolontariuszInnaJeśli wybrano status "Inna" proszę wypełnić poniższe pole:DalejObszar zgłaszanego naruszenia:(np. dot. zamówień publicznych, bezpieczeństwa sieci i systemów telemedycznych, zdrowia. ochrony prywatności i danych osobowych, usług, itp.)Treść zgłoszenia, szczegółowy opis podejrzenia naruszenia prawa oraz okoliczności jego zajścia, zgodnie z wiedzą którą Dokonujący Zgłoszenia posiada:Dane osoby/osób, które dopuściły się nieprawidłowości, których dotyczy zgłoszenie:Opis zgłaszanych naruszeń:UkładData lub przybliżona data zgłaszanych nieprawidłowości:Miejsce wystąpienia zgłaszanych nieprawidłowości:Data powzięcia wiedzy przez Dokonującego Zgłoszenia o wystąpieniu zgłaszanych nieprawidłowości:Skutki spowodowane lub które mogą zostać spowodowane zaistnieniem zgłaszanych nieprawidłowości (o ile są znane):Świadkowie dokonania zgłaszanych nieprawidłowości (o ile są znani): DalejOświadczam że dokonując Zgłoszenia:1) Działam w dobrej wierze *1) Działam w dobrej wierze2) Posiadam uzasadnione przekonanie, że zawarte w powyższym zgłoszeniu zarzuty są prawdziwe *2) Posiadam uzasadnione przekonanie, że zawarte w powyższym zgłoszeniu zarzuty są prawdziwe3) Nie dokonuje ujawnienia w celu osiągnięcia korzyści *3) Nie dokonuje ujawnienia w celu osiągnięcia korzyści4) Ujawnione informacje są zgodne ze stanem mojej wiedzy i ujawniłem wszystkie znane mi fakty i okoliczności dotyczące przedmiotu Zgłoszenia *4) Ujawnione informacje są zgodne ze stanem mojej wiedzy i ujawniłem wszystkie znane mi fakty i okoliczności dotyczące przedmiotu Zgłoszenia5) Zapoznałem/am się z Regulaminem zgłaszania nieprawidłowości w SP ZOZ Szpitalu im. dra J. Dietla w Krynicy - Zdroju *5) Zapoznałem/am się z Regulaminem zgłaszania nieprawidłowości w SP ZOZ Szpitalu im. dra J. Dietla w Krynicy - Zdrojuinformacje są zgodne ze stanem mojej wiedzy i ujawniłem wszystkie znane mi fakty i okoliczności dotyczące przedmiotu ZgłoszeniaPrześlij
